Otyłość jest chorobą przewlekłą, której często towarzyszy wiele schorzeń współistniejących, wymagających farmakoterapii. Zwiększenie masy ciała, w przypadku kiedy mamy do czynienia z otyłością, prowadzi do zmian w dystrybucji leków, co wynika z przyrostu zawartości tkanki tłuszczowej nieproporcjonalnie do beztłuszczowej masy ciała, a więc m.in. do zawartości wody i masy mięśniowej. Zatem u pacjentów otyłych na farmakokinetykę leków oraz bezpieczeństwo i efektywność prowadzonej farmakoterapii mają wpływ: zwiększona zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie, a także zaburzenia patofizjologiczne będące konsekwencją choroby.

Jednym z istotnych i niedocenianych problemów związanych z otyłością jest zmiana farmakokinetyki leków poprzez wpływ na procesy dystrybucji, metabolizmu i wydalania. Parametrami farmakokinetycznymi ulegającymi zmianie u osób otyłych są: objętość dystrybucji (Vd), współczynnik dystrybucji, biologiczny okres półtrwania (t0,5) oraz klirens. Są one odpowiedzialne za losy leku w organizmie, a ich zmiany mogą generować trudne do przewidzenia problemy z farmakoterapią osób z nadmierną masą ciała. Nieprzewidywalne zmiany stężenia substancji leczniczej mogą przyczyniać się do nieskuteczności terapii przez osiąganie stężeń subterapeutycznych (czyli tak niskich, iż działanie farmakologiczne nie przynosi efektu leczniczego) lub do nasilenia działań niepożądanych leku przy stężeniach toksycznych [1–3].

W jaki sposób dawkować leki u osób otyłych? Czym się kierować w doborze dawki?

Przy doborze dawek leków stosowanych u osób otyłych należy uwzględnić szereg czynników (tabela 1). Wpływ na losy leku w organizmie mają czynniki związane z pacjentem (wiek, płeć, masa ciała, genotyp, dieta, choroby współistniejące), jak i związane z lekiem.

Właściwości substancji leczniczej mające wpływ na farmakokinetykę leków:

• wielkość cząsteczek,
• stopień wiązania z białkami osocza,
• stopień wiązania z białkami tkanek,
• rozpuszczalność,
• właściwości fizykochemiczne.

Do czynników wpływających na wzrost objętości dystrybucji leków u osób otyłych możemy zaliczyć:

• masę tkanki tłuszczowej w organizmie,
• wielkość i masę narządów wewnętrznych,
• objętość krwi krążącej,
• objętość płynu międzykomórkowego,
• beztłuszczową masę ciała (LBM), na którą składają się kości, mięśnie, woda, tkanka łączna,
• zmiany stopnia wiązania leku z receptorami w tkankach i narządach. 

Dodatkowo czynniki mogące wpływać na zmianę metabolizmu leków u osób otyłych związane są ze:

• wzrostem aktywności dehydrogenazy urydynodifosfoglukuronowej odpowiedzialnej za sprzęganie z kwasem glukuronowym,
• wzrostem aktywności kinazy adenylilosiarczanowej odpowiedzialnej za sprzęganie z kwasem siarkowym,
• wzrostem aktywności CYP2E1,
• spadkiem aktywności CYP3A4.

Mówiąc o farmakoterapii u pacjentów z otyłością, należy uwzględnić możliwe związane z nią zagrożenia. Zmniejszona intensywność metabolizowania leków przez izoenzym CYP3A4 u osób z otyłością może zwiększać ich działanie toksyczne. Ponadto mogą być również odnotowywane działania niepożądane po statynach, antybiotykach makrolidowych, benzodiazepinach czy lekach przeciwwirusowych.

Kolejne potencjalne zagrożenie związane jest z faktem, iż wydalanie leków przez nerki u osób otyłych jest większe w porównaniu z osobami o prawidłowej masie ciała, do czego przyczynia się:

• wzrost masy nerek,
• wzrost liczby nefronów,
• wzrost filtracji kłębkowej,
• wzrost klirensu kreatyniny.

Dawka leku może być obliczana na podstawie rzeczywistej masy ciała lub na podstawie innych wskaźników określających masę ciała. Brak dostosowania dawki do odpowiedniego wskaźnika masy ciała może zatem skutkować nieadekwatnym stężeniem terapeutycznym leku.

W określeniu należnej dawki leku możemy posłużyć się następującymi wskaźnikami masy ciała:

• idealna masa ciała (IBW, Ideal Body Weight),
• całkowita masa ciała (TBW, Total Body Weight),
• beztłuszczowa masa ciała (LBM, Lean Body Mass),
• skorygowana masa ciała (ABW, Adjusted Body Weight),
• powierzchnia ciała (BSA, Body Surface Area).

Wskaźniki te można obliczyć, korzystając z podanych poniżej wzorów lub skorzystać z ded...