Wstęp
Przewlekła choroba nerek (PChN), obok chorób układu sercowo-naczyniowego, nadciśnienia tętniczego, otyłości i cukrzycy, wymieniana jest, od niedawna, jako choroba cywilizacyjna XXI w. Może być ona powikłaniem wszystkich występujących chorób nerek.
Szacuje się, że przewlekła choroba nerek dotyczy ponad 4 mln dorosłych Polaków, natomiast na świecie dotykać może nawet 600 mln ludzi. Znakomita większość z nich, bo ok. 90%, nie wie o występowaniu choroby [1, 2].
Definicja
Podstawową jednostką strukturalno-funkcjonalną nerki jest nefron, składający się z ciałka nerkowego (kłębuszek nerkowy i torebka kłębuszka) oraz kanalika nerkowego. Nerki człowieka składają się z ok. 2 mln nefronów [1, 2], choć liczba ich jest cechą osobniczą. Zdrowe nerki filtrują ok. 120 ml osocza/min. Niewydolność nerek rozpoznajemy wówczas, gdy wskaźnik filtracji kłębuszkowej (glomerular filtration rate – GFR) spada poniżej 60 ml/min [1, 2].
Przewlekła choroba nerek (PChN) to wieloobjawowy zespół chorobowy rozwijający się na skutek wielu różnych procesów chorobowych, toczących się w miąższu nerki, prowadzący do trwałego uszkodzenia lub zmniejszenia liczby czynnych nefronów i utrzymujący się dłużej niż trzy miesiące [1–4].
Nie każda przewlekła choroba nerek oznacza istnienie przewlekłej niewydolności nerek.
Epidemiologia
Przewlekła choroba nerek, którą uznano ostatnio za chorobę cywilizacyjną, występuje znacznie częściej, niż początkowo sądzono. W wielu krajach, w których od lat prowadzone są rejestry nefrologiczne, znana jest częstość występowania schyłkowej niewydolności nerek [5–9]. Zdecydowanie mniej wiadomo o pozostałych stadiach PChN. Szacunkowe dane wskazują, że w Polsce przewlekłą chorobę nerek w różnych stadiach można rozpoznać u ponad 4 mln dorosłych Polaków [1].
Według dostępnych danych ocenia się, że PChN w różnych stadiach rozwoju dotyczy ponad 10% populacji, natomiast u pacjentów zaliczanych do grup ryzyka częstość występowania sięga nawet do 30–50% [5–9]. Ponadto obserwuje się stałe zwiększanie liczby chorych w piątym, ostatnim stadium PChN (G5), wymagającym rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego.
W Polsce, od powstania rejestru nefrologicznego, nieustannie notuje się wzrost liczby chorych ze schyłkową niewydolnością nerek – liczba chorych z PChN w piątym stadium wzrosła ze 141 osób na 1 mln populacji w 1996 r. do 793 na 1 mln w 2013 r. [10]
Występowanie PChN w krajach rozwiniętych jest, na ogół, związane z podeszłym wiekiem, cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, otyłością i chorobami układu sercowo-naczyniowego. Głównymi przyczynami rozwoju choroby są cukrzycowa choroba nerek, kłębuszkowe zapalenia nerek i nefropatia nadciśnieniowa [1]. Inne choroby prowadzące do rozwoju PChN to choroby cewkowo-śródmiąższowe, wrodzone lub nabyte wady układu moczowego (dokładna charakterystyka w tabeli 1).
Tabela 1. Przyczyny przewlekłej choroby nerek
Przyczyny przewlekłej choroby/niewydolności nerek |
cukrzyca/cukrzycowa choroba nerek |
pierwotne kłębuszkowe zapalenia nerek |
nadciśnienie tętnicze |
choroby układowe/wtórne kłębuszkowe zapalenia nerek |
wrodzone lub nabyte wady układu moczowego |
śródmiąższowo-cewkowe choroby nerek |
odpływy pęcherzowo-moczowodowe/nefropatia odpływowa |
zakażenia układu moczowego |
kamica moczowa |
uropatia zaporowa/utrudnienie odpływu moczu |
zwyrodnienie wielotorbielowate nerek |
ostre uszkodzenie nerek |
choroby naczyń nerkowych |
przewlekłe zakażenia, w tym HCV*, HBV**, HIV*** |
choroby wątroby |
niewydolność serca |
amyloidoza nerek |
choroby nowotworowe układu moczowego |
genetycznie uwarunkowane choroby nerek |
leki nefrotoksyczne: niesteroidowe leki przeciwzapalne fenacetyna związki platyny (cisplatyna, karboplatyna) inhibitory kalcyneuryny (cyklosporyna A, tacrolimus) aminoglikozydy amfoterycyna metale ciężkie – lit, kadm, ołów zioła chińskie |
* HBV – hepatitis B virus, wirus zapalenia wątroby typu B
** HCV – hepatitis C virus, wirus zapalenia wątroby typu C
*** HIV – human immunodeficiency virus, ludzki wirus niedoboru odporności
Często dokładna diagnostyka przyczyny PChN jest niemożliwa ze względu na brak histopatologicznej oceny bioptatu nerki, z powodu istniejących przeciwwskazań do wykonania badania lub rozpoznania choroby w zaawansowanym stadium PChN.
Diagnostyka przewlekłej choroby nerek
Początkowe stadia przewlekłej choroby nerek przebiegają zazwyczaj skąpoobjawowo lub bezobjawowo [11–13], natomiast bardziej zaawansowane stadia charakteryzują się powolnym narastaniem objawów i adaptacją do narastających nieprawidłowości, co powoduje, że chory przez długi czas nie odczuwa objawów klinicznych. Niestety, nadal dość częstym zjawiskiem jest diagnostyka PChN w ostatnim, skrajnym stadium, wymagającym natychmiastowego wdrożenia leczenia nerkozastępczego (najczęściej pilnej dializoterapii).
Nie ma badania diagnostycznego pozwalającego jednoznacznie rozpoznać przewlekłą chorobę nerek w każdym stadium jej trwania.
Do diagnostyki przewlekłej choroby nerek wykorzystywane są badania dodatkowe, takie jak:
- stężenie kreatyniny w surowicy,
- szacunkowa filtracja kłębuszkowa (estimated glomerular filtration rate – eGFR) obliczona z wykorzystaniem stężenia kreatyniny w surowicy,
- albuminuria,
- badanie ogólne moczu z osadem,
- badanie ultrasonograficzne układu moczowego (tabela 2).
Najczęściej wykorzystywanym badaniem do rozpoznawania przewlekłej choroby nerek, począwszy od trzeciego stadium, jest stężenie kreatyniny w surowicy i oszacowanie filtracji kłębuszkowej na jej podstawie. Oznaczenie stężenia kreatyniny nie jest idealnym parametrem określającym czynność nerek, ponieważ stężenie kreatyniny w surowicy zależne jest od masy mięśniowej chorego, sekrecji kreatyniny w cewkach nerkowych, a także pośrednio od wieku i płci [1, 2]. Nerki mogą utracić nawet 60% funkcji bez towarzyszącego wzrostu stężenia kreatyniny w surowicy.
Tabela 2. Diagnostyka przewlekłej choroby nerek
Podstawowe badania w kierunku przewlekłej choroby nerek |
|
Albuminuria |
Test paskowy NORMA: |
Stężenie albuminy w pojedynczej porcji moczu | NORMA: < 20 mg/l albuminuria: 20–200 mg/l |
Stosunek stężenia albuminy do kreatyniny w pojedynczej porcji moczu | NORMA: < 30 mg albuminy/1 g kreatyniny albuminuria: > 30 mg albuminy/1 g kreatyniny |
Dobowe wydalanie albuminy z moczem | NORMA: < 30 mg/24 h albuminuri... |
Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem