Niezależnie od pewnych predyspozycji genetycznych, u większości dzieci mamy do czynienia z otyłością prostą, czyli z sytuacją, w której spożycie energii prze- waża nad jej wydatkowaniem.

Otyłość to nadmierne i/lub nieprawidłowe nagromadzenie tkanki tłuszczowej. Kryterium otyłości to BMI (wskaźnik masy ciała) > 95 centyla dla wieku i płci.

Nadwaga to nadmierne nagromadzenie tkanki tłuszczowej niespełniające jeszcze kryteriów otyłości. Kryterium to BMI 85 do 95 centyla dla płci i wieku.

U dzieci młodszych, poniżej 4. roku życia zaleca się korzystanie z siatek centylowych WHO, a powyżej 4. roku życia, z siatek sporządzonych dla populacji polskiej.

W prognozowaniu wystąpienia insulinooporności, zaburzeń gospodarki węglowodanowej i lipidowej istotną rolę odgrywa tzw. otyłość trzewna, której użytecznym parametrem jest obwód talii (wskaźnik trzewnego nagromadzenia tkanki tłuszczowej).

Otyłość trzewną u dziecka rozpoznaje się, gdy obwód talii przekracza 90. centyl na siatkach centylowych dla dzieci polskich.

Podstawowe zasady postępowania w przypadku nadwagi i otyłości u dzieci to:

• upowszechnianie zasad racjonalnej, zbilansowanej diety (patrz: Piramida Zdrowego Żywienia i Aktywności Fizycznej Dzieci i Młodzieży) i prawidło- wych nawyków żywieniowych, takich jak np. spożywanie I śniadania, zwięk- szenie spożycia warzyw i owoców oraz eliminacja złych nawyków żywienio- wych, takich jak np. podjadanie między posiłkami czy spożywanie słodyczy i słodkich napojów,
• ułożenie indywidualnego planu żywienia dla każdego pacjenta, zgodnie z jego wiekiem oraz uwzględnienie w procesie zmiany roli całej rodziny pacjenta (zwłaszcza osób, które mają bezpośredni wpływ na to, jakie posiłki dziecko spożywa, jakie zakupy spożywcze są dokonywane),
• unikanie stosowania diet o bardzo dużych restrykcjach kalorycznych, unikanie propagowania gotowych produktów dietetycznych (np. zawierających sztuczne substancje słodzące), ponieważ nie uczą one prawidłowych nawyków żywieniowych,
• propagowanie zwiększenia aktywności fizycznej oraz zmiany sposobu spędzania wolnego czasu.

Celem leczenia nadwagi i otyłości jest znormalizowanie masy ciała dziecka.

W przypadku nadwagi zmniejszenie masy ciała (wskaźnika BMI) można osiągnąć:

• w wieku 2–4 lat poprzez ograniczenie przyrostu masy ciała do 1 kg na każde 2 cm przyrostu wysokości ciała,
• w wieku > 4 lat poprzez utrzymanie masy ciała na tym samym poziomie – wykorzystujemy naturalny przyrost wysokości co prowadzi do względnego zmniejszenia BMI.

W przypadku otyłości dążymy do tego, aby:

• u dzieci młodszych utrzymać masę na stałym poziomie, co prowadzi do względnego spadku BMI,
• u dzieci starszych i nastolatków doprowadzić do spadku masy ciała o 1–2 kg na miesiąc.

Kluczowym elementem terapii nadwagi i otyłości jest zmiana nawyków żywieniowych oraz stylu życia całej rodziny, jak również pozytywne nastawienie do procesu zmiany. Rodzina powinna wprowadzać nowe zwyczaje żywieniowe w myśl zdrowego, racjonalnego odżywiania, w celu poprawy stanu zdrowia i profilaktyki rozwoju chorób dietozależnych, nie natomiast w poczuciu dyskomfortu, jaki generuje stwierdzenie „jestem na diecie” oraz koncentrowanie się na zakazach. Wsparcie rodziny to największa motywacja dla dziecka, a wspólne przygotowywanie posiłków i dbałość o nowy, zdrowszy styl życia jest nieodzownym elementem na drodze do sukcesu w leczeniu otyłości. Dzięki takiemu podejściu bardziej realne staje się wprowadzenie zmian w sposobie żywienia oraz stylu życia na stałe, co gwarantuje uzyskanie trwałych efektów.

W leczeniu nadwagi i otyłości najkorzystniejsze jest zapewnienie kompleksowej opieki kilku specjalistów, tworzących zespół terapeutyczny: lekarz, dietetyk, psycholog oraz specjalista ds. aktywności fizycznej. W Polsce jednym z programów terapeutycznych, funkcjonującym na zasadzie działania zespołu specjalistów jest Ogólnopolski Program Profilaktyki Cukrzycy i Chorób Cywilizacyjnych „PoZdro!”.

Planowanie diety – etapy

Planowanie żywienia i postępowania dietetetycznego – etapy:

• U wszystkich pacjentów z nadmierną masą ciała należy przeprowadzić szczegółowy wywiad, obejmujący informacje dotyczące czynników socjodemograficznych, stanu odżywienia, historii żywienia i aktywności fizycznej pacjenta oraz jego rodziny.

Wywiad żywieniowy powinien zawierać pytania dotyczące:

• liczby posiłków w ciągu dnia z uwzględnieniem przekąsek,
• pór posiłków,
• kompozycji poszczególnych posiłków, rodzaju produktów wybieranych na przekąski,
• częstotliwości spożywania poszczególnych produktów z różnych grup spożywczych oraz ich rodzaju (np. mleko i przetwory mleczne pełnotłuste, odtłuszczone, słodzone; produkty zbożowe pełnoziarniste czy „białe”),
• spożycia słodyczy – w jakich okolicznościach i ilościach,
• rodzaju i ilości spożywanych płynów w ciągu dnia, z uwzględnieniem ciepłych napojów i słodzenia oraz stosowania syropów smakowych,
• stosowania soli (dosalanie na talerzu), ziół, mieszanek przyprawowych, kostek rosołowych,
• w jakich okolicznościach i z kim spożywane są poszczególne posiłki (w jaki sposób spożywane są posiłki np. w biegu, przed telewizorem/komputerem, w samochodzie, w samotności, czy z innymi członkami rodziny),
• kto przygotowuje posiłki, ile i które posiłki spożywane są w przedszkolu/szkole lub w innym miejscu poza domem (np. u dziadków),
• czy niektóre z posiłków są pomijane, jeżeli tak, to które i dlaczego,
• porównania żywienia w tygodniu roboczym oraz w dni weekendowe,
• czy ktoś w rodzinie ma problem z nadmierną masą ciała,
• czy były podejmowane próby wprowadzenia modyfikacji dietetycznych, jeżeli tak, to jakie to były zmiany oraz jaki był efekt ich wprowadzenia.

• Dokładny, 24-godzinny wywiad żywieniowy przeprowadzany w gabinecie.
• Bardzo pomocnym narzędziem w ustaleniu konkretnych czynników, które są przyczyną nadmiernej masy ciała jest również dzienniczek żywieniowy prowadzony przez pacjenta przez kilka dni (przynajmniej 3 dni, z uwzględnieniem dnia weekendowego), tzw. metoda bieżącego notowania spożywanych produktów i potraw – na tej podstawie można oszacować wartość odżywczą diety pacjenta.
• Przed ustaleniem konkretnego planu działania, należy dokonać oceny w jakim stopniu pacjent i jego rodzina są świadomi występującego problemu zdrowotnego oraz poziomu motywacji do podjęcia zmiany sposobu żywienia i stylu życia.
• Należy ustalić indywidualne i realistyczne cele leczenia oraz wybrać rodzaj interwencji odpowiedni dla danego pacjenta:

1. Działania profilaktyczne, edukacja żywieniowa i wprowadzanie prawidłowych nawyków żywieniowych:
   a) wprowadzenie codziennie zbilansowanego i śniadania,
   b) wspólne, rodzinne spożywanie posiłków (przynajmniej 1–2 w ciągu dnia oraz w weekendy),
   c) wyeliminowanie (lub na początku przynajmniej ograniczenie) słodkich napojów, słodyczy i cukru dodawanego,
   d) spożywanie wody w odpowiednich ilościach,
   e) uregulowanie pór posiłków,
   f) zwiększenie aktywności fizycznej (docelowo zalecane 60 minut dziennie), ograniczenie czasu spędzanego przed komputerem/telewizorem.
2. Postępowanie mające na celu obniżenie masy ciała:
   a) działania profilaktyczne, edukacja żywieniowa i wprowadzanie prawidłowych nawyków żywieniowych (jw.),
   b) przekazanie pacjentowi konkretnego planu żywieniowego oraz materiałów edukacyjnych, dostosowanych indywidualnie do jego potrzeb i możliwości, z uwzględnieniem pozostałych członków rodziny.
3. Zapewnienie kompleksowej opieki kilku specjalistów tworzących zespół terapeutyczny:
   a) ustalenie harmonogramu wizyt, najkorzystniej, by na początku wizyty odbywały się co tydzień, następnie raz w miesiącu przez 8–12 tygodni – taka częstość wizyt umożliwi utrwalenie prawidłowych nawyków oraz zwiększa motywację pacjenta,
   b) zgodnie ze stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Dietetyki (2015) dotyczącym leczenia dietetycznego otyłości prostej u dorosłych, strategia leczenia dietetycznego pacjentów z otyłością powinna obejmować przynajmniej 12 wizyt (indywidualnych lub grupowych) w ciągu pierwszych sześciu miesięcy terapii.
4. Interwencja obejmująca leczenie farmakologiczne, dietę bardzo niskokaloryczną, a w szczególnych przypadkach leczenie chirurgiczne u pacjentów, u których nie udaje się uzyskać redukcji masy ciała za pomocą diety i aktywności fizycznej.

• Znormalizowanie BMI w przypadku nadwagi:
  • dzieci 2.–4. roku życia – ograniczenie przyrostu masy ciała o 1 kg na 2 cm przyrostu wysokości ciała,
  • dzieci > 4. roku życia – utrzymanie masy ciała (zmniejszenie BMI w wyniku wzrastania).
• Znormalizowanie BMI w przypadku otyłości:
  • dzieci młodsze – utrzymanie masy ciała (zmniejszenie BMI w wyniku wzrastania),
  • dzieci starsze (młodzież) – redukcja masy ciała o 1–2 kg miesięcznie.
• Monitorowanie przebiegu leczenia dzieci i młodzieży z nadmierną masą ciała powinno obejmować ocenę wartości odżywczej diety wraz z ewentualną korektą planu.
• Materiały edukacyjne dotyczące wdrożonej dietoterapii powinny być dostosowane do wieku pacjenta
  oraz oczekiwań jego i rodziny.

Uregulow